Зачем ребенку с ДЦП нужен детский ортопед?

Коротко

Детский церебральный паралич часто воспринимают как “неврологический диагноз”. Это правда, но только часть правды. Повреждение мозга не прогрессирует, однако его последствия каждый день проходят через мышцы, суставы, кости, стопы, позвоночник, посадку, ходьбу, уход и боль. Поэтому ребенку с ДЦП нужен не только невролог и реабилитолог, но и детский ортопед.

Ортопед при ДЦП не нужен только “перед операцией”. Его главная задача - не дождаться тяжелой деформации, а вовремя увидеть риск, сохранить функцию, уменьшить боль, помочь подобрать ортезы, оценить тазобедренные суставы, стопы, контрактуры, позвоночник и вместе с командой выбрать правильный момент для лечения.

Почему это важно именно при ДЦП

При ДЦП первичное нарушение находится в нервной системе: мозг по-другому управляет движением, мышечным тонусом, равновесием и позой. Но ребенок растет, конечности удлиняются, масса тела увеличивается, нагрузки меняются, а мышцы и сухожилия не всегда успевают адаптироваться к росту.

Из-за этого постепенно могут появляться вторичные ортопедические проблемы:

• ограничение движений в суставах;
• укорочение мышц и сухожилий;
• эквинусная установка стопы и ходьба на носках;
• плоско-вальгусная или другая деформация стоп;
• сгибательная установка коленей;
• нарушение положения бедер;
• подвывих или вывих тазобедренного сустава;
• нарушение посадки;
• перекос таза;
• сколиоз;
• боль;
• трудности ухода, одевания, гигиены и вертикализации.

Важная мысль: ДЦП само по себе не является прогрессирующим заболеванием мозга, но ортопедические последствия могут прогрессировать, если их не наблюдать. Ребенок может быть тем же по диагнозу, но через год иметь больше контрактур, хуже переносить ортезы, быстрее уставать, сильнее заваливаться в посадке или терять прежнюю удобную походку.

Ортопед не заменяет невролога

У каждого специалиста своя зона ответственности.

Невролог оценивает развитие, тонус, эпилепсию, сопутствующие неврологические нарушения, необходимость лекарственной терапии и дополнительные обследования. Реабилитолог и команда реабилитации помогают выстраивать функциональные цели, занятия, позиционирование, тренировки, технические средства. Ортезист изготавливает и корректирует ортезы.

Детский ортопед отвечает за опорно-двигательные последствия: суставы, деформации, контрактуры, боль, показания к рентгену, ортезам, анализу походки и операции. В идеале это не отдельные кабинеты, которые говорят семье разные вещи, а одна команда с общей целью.

Цель не “вылечить ДЦП ортопедически”. Цель - сделать жизнь ребенка максимально функциональной, комфортной и безопасной в рамках его возможностей.

Что ортопед проверяет на приеме

Осмотр зависит от возраста, уровня двигательной функции, жалоб и целей семьи. Но обычно детский ортопед смотрит несколько блоков.

Первый блок - тазобедренные суставы. Оцениваются отведение бедер, асимметрия, боль, трудности ухода, положение таза, необходимость рентгена и динамического наблюдения.

Второй блок - объем движений. Врач проверяет, разгибаются ли колени, насколько двигаются голеностопные суставы, есть ли укорочение икроножных мышц, сгибателей колена, приводящих мышц бедра и других групп.

Третий блок - стопы. Важно понять, это гибкая установка или фиксированная деформация, есть ли боль, натирание, проблемы с обувью, влияние на опору и походку.

Четвертый блок - посадка, стояние и ходьба. Для ребенка, который ходит, оценивают походку, равновесие, перенос веса, положение коленей, стоп и таза. Для ребенка, который не ходит самостоятельно, не менее важны посадка, вертикализация, симметрия, комфорт, возможность ухода и профилактика боли.

Пятый блок - ортезы и технические средства. Ортезы должны иметь цель. Если они просто “есть”, но натирают, мешают, не подходят по размеру или не решают задачу, это повод для пересмотра.

Тазобедренные суставы: почему нельзя ждать боли

Тазобедренные суставы при ДЦП - одна из самых важных зон наблюдения. У части детей головка бедренной кости постепенно смещается из вертлужной впадины. Это может долго происходить без явной боли, особенно у детей, которые не могут четко пожаловаться.

Риск зависит от двигательного уровня: чем больше ограничена самостоятельная мобильность, тем выше риск проблем с тазобедренными суставами. Поэтому в рекомендациях по наблюдению учитываются возраст, уровень двигательной функции по GMFCS, клиническая картина и рентгенологические показатели.

Американская академия церебрального паралича и медицины развития (AACPDM) описывает наблюдение за тазобедренными суставами при ДЦП как систематическое клиническое и рентгенологическое наблюдение за ранними признаками смещения бедра. Важный показатель на рентгене - процент миграции бедра: он показывает, насколько головка бедренной кости смещена относительно вертлужной впадины. При увеличении этого показателя ребенка должен оценить детский ортопед.

Практически для семьи это означает простую вещь: рентген таза при ДЦП иногда нужен не потому, что “что-то заболело”, а потому что некоторые проблемы лучше увидеть до боли.

Контрактуры: почему “просто тонус” со временем становится ортопедической проблемой

Спастичность, слабость и нарушение контроля движения могут быть динамическими: сегодня ребенок расслабился - объем лучше, напрягся - хуже. Но со временем мягкие ткани могут укорачиваться, а ограничение движения становится фиксированным. Это уже контрактура.

Контрактура важна не сама по себе, а потому что она меняет функцию. Ребенку труднее ставить стопу, разгибать колено, сидеть ровно, стоять, переносить вес, надевать ортез, ухаживать за кожей, соблюдать гигиену. Иногда небольшая контрактура для одного ребенка почти не мешает, а для другого сильно нарушает уход или ходьбу.

Ортопед на осмотре пытается понять, что преобладает:

• динамический повышенный тонус;
• фиксированное укорочение мышцы или сухожилия;
• костная деформация;
• слабость;
• боль;
• неподходящий ортез;
• сочетание нескольких причин.

От этого зависит тактика. При динамической проблеме больше роли у реабилитации, ботулинотерапии, ортезирования и позиционирования. При фиксированной деформации иногда приходится обсуждать ортопедическую операцию. Но решение всегда должно быть связано с целью, а не только с красивым углом в суставе.

Стопы и эквинусная установка

Родители часто приходят с фразой: “Он ходит на носочках”. При ДЦП это может быть связано с эквинусной установкой стопы, повышенным тонусом икроножных мышц, укорочением ахиллова сухожилия, слабостью передней группы мышц голени, привычным паттерном ходьбы или сочетанием причин.

Важно не лечить “носочки” одинаково у всех. У одного ребенка стопа гибкая, и задача - улучшить контроль и подобрать ортез. У другого уже есть фиксированное укорочение. У третьего стопа уходит не только вниз, но и в вальгус или варус. У четвертого проблема стопы на самом деле начинается выше - с колена, бедра, таза или общей схемы походки.

Поэтому ортопед смотрит не только стопу, а всю конечность: таз, бедро, колено, голень, голеностоп, обувь, ортезы и походку.

Колени, бедра и походка

Походка при ДЦП может меняться по мере роста. Иногда ребенок, который раньше ходил быстрее, начинает больше сгибать колени, быстрее уставать, чаще падать, хуже переносить длинные дистанции. Причина может быть не одна: слабость, контрактуры, торсионные особенности, боль, неподходящие ортезы, изменения массы тела, ростовой скачок или неправильная цель реабилитации.

Ортопедическая оценка походки нужна не для того, чтобы сказать “ходит плохо”. Она нужна, чтобы понять механизм. Если планируется операция для улучшения ходьбы, современные рекомендации подчеркивают важность функциональной оценки, а при возможности - инструментального анализа походки.

Иногда лучшее решение - не операция, а пересмотр ортезов и реабилитационных целей. Иногда наоборот: годы занятий не исправят фиксированную костно-мышечную проблему, и семье нужно честно объяснить хирургический вариант.

Позвоночник, посадка и уход

У детей с выраженными двигательными ограничениями ортопедическая задача часто связана не с ходьбой, а с посадкой, комфортом, уходом и профилактикой боли. Если ребенок не ходит самостоятельно, это не значит, что ортопедическая помощь менее важна.

Важные вопросы:

• может ли ребенок сидеть симметрично;
• не заваливается ли таз;
• не усиливается ли перекос позвоночника;
• удобно ли кормить, одевать, купать и переносить ребенка;
• нет ли боли при посадке, смене положения или уходе;
• подходит ли кресло-коляска;
• есть ли риск пролежней и повреждения кожи;
• нужна ли вертикализация и как она переносится.

Ортопед здесь работает не ради “идеальной осанки на фотографии”. Он помогает сделать позу безопаснее, уход проще, а повседневную жизнь комфортнее.

Ортезы: зачем они нужны и почему их надо пересматривать

Ортез при ДЦП - это не наказание и не “костыль вместо лечения”. Это инструмент. Но у любого инструмента должна быть задача.

Ортез может использоваться, чтобы:

• улучшить положение стопы;
• повысить устойчивость;
• уменьшить энергозатраты при ходьбе;
• поддержать растянутую мышцу после лечения;
• замедлить формирование контрактуры;
• улучшить перенос веса;
• помочь стоять или ходить безопаснее;
• защитить кожу и суставы;
• облегчить уход.

Но ортез может и мешать, если цель выбрана неправильно. Он может натирать, ограничивать полезное движение, становиться мал по размеру, конфликтовать с обувью, усиливать дискомфорт или больше не соответствовать изменившейся походке.

Поэтому ортезирование при ДЦП требует регулярного пересмотра. Вопрос не “носит или не носит”, а “зачем носит, помогает ли, не вредит ли, соответствует ли текущей цели”.

Реабилитация и ортопедия должны говорить друг с другом

Частая проблема - ребенок живет между разными рекомендациями. Один специалист говорит “растягивать”, другой “укреплять”, третий “носить ортез”, четвертый “снимать ортез”, пятый “ждать”. Семья оказывается переводчиком между кабинетами.

Лучше, когда цель сформулирована просто:

• уменьшить боль;
• сохранить объем движения;
• улучшить посадку;
• повысить безопасность ходьбы;
• облегчить уход;
• подготовиться к ортезам;
• восстановиться после операции;
• не пропустить смещение бедра;
• сохранить участие ребенка в школе, семье и игре.

Ортопед помогает связать физические ограничения с реальной задачей. Например, не просто “есть эквинус”, а “из-за эквинуса ребенок не ставит пятку, ортез не работает, колено перегружается, походка стала энергозатратной”.

Когда обсуждается операция

Операция при ДЦП - не признак того, что реабилитация “провалилась”. И не обязательный этап для всех. Это один из инструментов, который нужен тогда, когда есть понятная ортопедическая проблема и понятная цель.

Операция может обсуждаться при:

• прогрессирующем смещении тазобедренного сустава;
• болезненной деформации;
• фиксированной контрактуре;
• выраженной деформации стопы;
• ухудшении ухода и гигиены;
• нарушении посадки;
• значимом нарушении ходьбы;
• деформации позвоночника;
• ситуации, когда консервативные методы уже не решают задачу.

Для ходящих детей важно не делать операцию “по одному сухожилию”, не понимая всей картины походки. При многоуровневых нарушениях часто обсуждается одномоментная многоуровневая ортопедическая коррекция: исправление нескольких значимых проблем за один хирургический этап, если это подходит конкретному ребенку. Это сложная тема и она заслуживает отдельной статьи.

Возраст: что меняется по мере роста

У маленького ребенка ортопед часто оценивает риск, объем движений, раннюю посадку, стояние, первые ортезы и необходимость наблюдения тазобедренных суставов.

В дошкольном возрасте становятся заметнее паттерны походки, эквинусная установка, деформации стоп, укорочения мышц, трудности с ортезами и ростовые изменения.

В школьном возрасте важнее становятся выносливость, боль, дистанция ходьбы, участие в школе, лестницы, обувь, утомляемость, контрактуры и более осознанные функциональные цели.

В подростковом возрасте могут усиливаться проблемы, связанные с ростом, массой тела, болью, сидением, позвоночником, уходом, самостоятельностью и переходом во взрослую систему наблюдения.

Одна и та же рекомендация не может одинаково подходить ребенку в 2 года, 7 лет и 15 лет. Поэтому наблюдение должно быть динамическим.

Когда обращаться раньше планового приема

Плановое наблюдение важно, но есть ситуации, когда лучше не ждать.

Повод обратиться раньше:

• появилась боль;
• ребенок стал хуже ходить;
• участились падения;
• стало труднее сидеть;
• стало сложнее разводить бедра;
• появилась асимметрия положения таза или ног;
• ортез начал натирать;
• обувь стала быстро деформироваться;
• стопа стала заметно хуже ставиться;
• ухудшился уход, одевание или гигиена;
• ребенок стал отказываться от вертикализации или ходьбы;
• появилась выраженная усталость;
• возникли новые трудности после роста, болезни, гипса, операции или смены ортезов.

Не каждый из этих признаков означает большую проблему. Но каждый из них означает, что систему нужно пересмотреть.

Что важно принести на прием

Чтобы осмотр был полезнее, желательно взять:

• выписки и заключения;
• результаты МРТ, если они есть;
• рентген таза или позвоночника, если выполнялся;
• список текущих лекарств и процедур;
• ортезы;
• обувь, в которой ребенок обычно ходит;
• короткие видео ходьбы, посадки, подъема по лестнице или проблемы, которая беспокоит;
• список конкретных вопросов семьи.

Видео особенно полезно, потому что в кабинете ребенок может устать, испугаться, ходить не так, как дома, или наоборот мобилизоваться на несколько минут. Но решение нельзя принимать только по одному видео: оно помогает дополнить очный осмотр.

Чего ортопед не должен обещать

Важно честно говорить о границах ортопедии.

Ортопед не может “убрать ДЦП”. Не может гарантировать идеальную походку. Не должен обещать, что любой ортез обязательно улучшит ходьбу. Не должен назначать операцию без понятной цели. Не должен оценивать ребенка только по стопам, если проблема находится на уровне всей двигательной системы.

Хорошая ортопедическая помощь при ДЦП обычно звучит спокойнее:

• что сейчас мешает ребенку;
• что может ухудшиться без наблюдения;
• что мы можем предотвратить;
• где нужна реабилитация;
• где нужен ортез;
• где нужен рентген;
• где можно наблюдать;
• где пора обсуждать операцию;
• какая цель реалистична именно для этого ребенка.

Главная мысль

Ребенку с ДЦП нужен детский ортопед не потому, что “точно будет операция”. Наоборот: грамотное ортопедическое наблюдение часто нужно, чтобы вовремя заметить проблему, не довести ее до боли и тяжелой деформации, сохранить функцию и выбрать самый щадящий путь помощи.

Ортопед при ДЦП - это не врач “последнего этапа”. Это специалист, который помогает ребенку расти с максимально возможной подвижностью, комфортом и участием в жизни.

Telegram-канал

Новые материалы по детской ортопедии, нейроортопедии и доказательной медицине публикуются в Telegram-канале: https://t.me/dr_abdulloevvvv

Дисклеймер

Материал носит образовательный характер и не заменяет очную консультацию врача. Тактика наблюдения и лечения ребенка с ДЦП определяется индивидуально: по возрасту, функциональному уровню, осмотру, жалобам, данным рентгена, целям семьи и возможностям реабилитационной команды.

Источники

1. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE). ДЦП у детей и молодых людей до 25 лет: оценка и ведение. Рекомендация NG62. https://www.nice.org.uk/guidance/ng62
2. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE). Спастичность у детей и подростков до 19 лет: ведение. Клиническая рекомендация CG145. https://www.nice.org.uk/guidance/cg145
3. Американская академия церебрального паралича и медицины развития (AACPDM). Наблюдение за тазобедренными суставами при ДЦП: клинический маршрут. https://www.aacpdm.org/publications/care-pathways/hip-surveillance-in-cerebral-palsy
4. Американская академия церебрального паралича и медицины развития (AACPDM). Раннее выявление ДЦП: клинический маршрут. https://www.aacpdm.org/publications/care-pathways/early-detection-of-cerebral-palsy
5. Hägglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E, Wagner P, Westbom L. Профилактика вывиха тазобедренного сустава у детей с ДЦП: 20-летние результаты популяционной профилактической программы. Bone Joint J. 2014;96-B:1546-1552. doi:10.1302/0301-620X.96B.34385.
6. Wynter M, Gibson N, Willoughby KL, et al. Австралийские рекомендации по наблюдению за тазобедренными суставами у детей с ДЦП: пятилетний пересмотр. Dev Med Child Neurol. 2015;57:808-820. doi:10.1111/dmcn.12754.